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BSG zu verspätet abgelehntem Therapie-Antrag Leis­tung durch Schweigen bewil­ligt

Krankenkassen müssen Anträge binnen weniger Wochen ablehnen, sonst gelten sie als bewilligt. Das steht so im Gesetz. Und gilt auch, wenn sie Gutachten einholen, von denen der Patient nichts weiß, so das BSG. Ein klare Ansage an die Krankenkassen.

Wenn eine Krankenkasse einen Antrag auf Übernahme der Kosten einer Therapie nicht binnen der gesetzlich vorgesehenen Fristen ablehnt, gilt dieser als bewilligt. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) am Dienstag klargestellt (Urt. v. 08.03.2016, Az. B 1 KR 25/15 R).

Im entschiedenen Fall hatte eine Krankenkasse die Kostenübernahme für 25 Sitzungen psychotherapeutische Leistungen erst nach knapp sechs Wochen abgelehnt. Sie hatte zwischenzeitlich ein Gutachten eingeholt, dies dem Mitglied aber nicht mitgeteilt. Der Mann bezahlte selbst und wollte die 2.200 Euro erstattet haben.

Die höchsten deutschen Sozialrichter urteilten nun, dass die Krankenkasse zahlen muss, weil sie sich zu lange Zeit gelassen habe. Die Revision der Kasse wies der 1. Senat zurück. Auch die Vorinstanzen hatten zugunsten des Klägers entschieden. Der Mann durfte die begehrte Therapie, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten.
Versicherungsrechtler: "klarer Auftrag an die Kassen"

Seit Ende 2013 ist in § 13 Abs 3a Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelt, dass Anträge an Krankenkassen als genehmigt gelten, wenn über diese nicht rechtzeitig entschieden wurde. Eine Kasse muss spätestens drei Wochen nach Antragseingang entschieden haben, wenn kein Gutachten eingeholt werden muss. Gibt sie ein Gutachten in Auftrag, hat sie fünf Wochen Zeit.

Das BSG stellte am Dienstag klar, dass es für die Bewilligungsfiktion ausreicht, dass die Kasse nicht binnen drei Wochen über den gestellten Antrag entschied, ohne dafür Gründe mitzuteilen.

Für Mark Wilhelm, Fachanwalt für Versicherungsrecht, hat der Senat sich mit dieser Entscheidung hinter die Patienten gestellt und die gesetzgeberische Entscheidung bestätigt. "Für die Krankenkassen war und ist die starre Fristenregelung für die Bescheidung von Leistungsanträgen seit 2013 eine Herausforderung. Andererseits bewertet der Gesetzgeber das Patienteninteresse an einer zügigen Behandlung höher," so der Versicherungsrechtler von der Düsseldorfer Kanzlei Wilhelms Rechtsanwälte gegenüber LTO.

Gleichzeitig bedeute das für die Entscheidungsträger der Krankenkassen nun einen klaren Organisationsauftrag, den sie zu bewältigen hätten. Unterlassen sie die Organisation, begeben sie sich in die Gefahr, selbst in die Haftung zu geraten, da die Leistungsbewilligung auch bei unberechtigtem Antrag nach Fristablauf fingiert wird.

Auch nach diesem Urteil aus Kassel bleibt für Wilhelm aber die Frage nach den Anforderungen an die Begründung einer Verzögerung der Entscheidung der Kasse: "Die Krankenkasse hat die Möglichkeit, eine Verzögerung einer Leistungsentscheidung zu begründen," stellt der Versicherungsrechtler klar. Dazu müsse sie aber wohl Gründe mitteilen, die nicht auf Überlastung bzw. mangelnder Organisation beruhen. "Es ist ihre Aufgabe, für eine gesetzeskonforme Organisation Sorge zu tragen - fehlt es daran, darf das nicht zu Lasten des Patienten gehen".

Quelle:
pl/acr/LTO-Redaktion

mit Materialien der dpa